לו היה בית חולים נוסף בנגב

המאמר שלפניכם נכתב במקורו כשבוע לפני היום הנורא שבו החמאס חשף את ערוות ממשלת ישראל ומערכת הביטחון ובמסע הרג אכזר הזכיר לנו שאירועי השואה אינם רק זיכרון טראומטי במוחם של זקנים כמוני וסוג של Raison D’etre להקמתה של מדינת ישראל אלא מציאות מזוויעה שהתואר "חייתי" אינו מתאים לה כיוון שהוא מעליב את החיות שאינן הורגות אלא כדי שלא למות ברעב.

מלבד 1,500 אזרחים ואנשי צבא שנטבחו או נהרגו, בשבת 7 באוקטובר נפצעו רבים יותר והוטל עומס "בלתי אפשרי" על שני בתי החולים בדרום - סורוקה וברזילי. למרות ההפתעה ולמרות גלי הנפגעים, מערכת הרפואה לא קרסה. על אף כשלים מנהליים בתיאום ובהעברת פצועים לבתי החולים האחרים, הצוותים בדרום עשו את המוטל עליהם.

ניהלתי את בית החולים בצפת בזמן מלחמת יום הכיפורים. בית החולים הקטן (350 מיטות) קלט במהלך המלחמה כ-1,800 פצועים. חלפו 50 שנה אך זכרונותיי טריים מאוד. אין כמוני יודע מהי משמעות העבודה הרפואית בקו הראשון, בתוך מלחמה שבאה בהפתעה. העבודה שנעשתה ב"סורוקה" וב"ברזילי" היא אדירה, מעבר לכל שבח.

"אירוע רב נפגעים" ענק ומקאברי זה חשף את הכשל רב השנים של ממשלות ישראל בהזנחת מערכת האשפוז. שני בתי חולים, ממוגנים חלקית בלבד, ביצעו את הבלתי אפשרי. לו היה בית חולים נוסף בנגב ולו בתי החולים היו ממוגנים כך שתוך כדי הטיפול בנפגעים לא היה צורך להעביר חולים ומחלקות והיה יותר צוות עומד לרשות מערכת החירום.

טיפול בפצועים בבית החולים ברזילי באשקלון, 7 באוקטובר 2023. צילום: דוברות ביה"ח

לו מדינה החיה על חרבה היתה דואגת לאנשים החיים לאורך הגבולות, חשופים להתקפות ומגנים בגופם על פנים הארץ, לא היה כעת צורך שיהיו עשרות אלפי פליטים בתוכנו. לו "כספים קואליציוניים" (שם מוזר, כולם יודעים מה מסתתר מאחוריו?) היו מופנים קודם כל למיגון הבתים ובתי הספר, המרפאות ובתי החולים ב"פריפריה" העוטפת את מדינת ישראל לאורך גבולותיה, אולי אירועי השבת השחורה משחור לא היו מתרחשים או שההרס היה קטן בהרבה.

כך הגענו למשבר במערכת הרפואה הציבורית

הגורמים למצבה העגום של מערכת הרפואה בישראל נעוצים בתולדות הארץ מראשית תחייתה של ההגירה היהודית לארץ ישראל ובניית היישוב כאן. אולי סקירה קצרה זו תתרום כזרת לבניית עתיד מתוך תובנות לגבי העבר.

בצל הקידמה זו אני מבקש לסקור ממעוף הציפור את עיקרי תולדות התפתחות הרפואה הציבורית בישראל, את המגמות ואת הכוחות שפעלו בשטח והביאו אותנו לסף משבר במערכת הרפואה ולשירות רע למטופלים, למרות איכות יוצאת דופן של נשות ואנשי הרפואה והסיעוד ואיכות מעולה של הסגל בענפים תומכי הרפואה ושדרות הניהול.

כל קופות החולים הפועלות כיום בישראל הוקמו זמן רב לפני קום המדינה. "כללית" - 1911, "עממית" - 1931, "מרכזית" - 1936 (ב-1974 אוחדו לקופ"ח מאוחדת), "לאומית" - 1933, "מכבי" - 1940. ה"כללית" הוקמה לפי המודל הגרמני מתקופת ביסמרק (1883) כדי לספק שירותי רפואה לחברי העלייה השנייה. הקופות האחרות הוקמו בידי רופאים בודדים או קבוצות רופאים כדי לספק שירותי רפואה לתושבי ארץ ישראל שלא היו חברים בהסתדרות העובדים.

לאחר קום המדינה מערכת הבריאות לא הולאמה. הקופות המשיכו לפעול בזיקה חזקה לגופים פוליטיים ולמעשה נשלטו על ידם. קופת החולים  הכללית, שכדי ליהנות משירותיה היתה חובה להיות חבר בהסתדרות הכללית, היתה המרכיב הדומיננטי שחיזק את שליטת ההסתדרות במשק.

לאחר המהפך הפוליטי בשנת 1977 החל תהליך של החלשת הסתדרות העובדים הכללית והיא פורקה בהדרגה מנכסיה הכלכליים (חברת העובדים, מפעלי תעשיה, בניין ומסחר). בשנת 1995 נותק סופית הקשר בין ההסתדרות לבין קופת החולים הכללית עם חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר היה, לזמנו, ואולי עד היום, החוק הפרוגרסיבי ביותר  שמדינת ישראל חוקקה. החוק הבטיח את הזכות לקבלת טיפול רפואי לכל אזרח ולכל תושב במדינת ישראל, קבע סל בריאות ראוי ומנגנון לעדכון הסל ואסר על אפליה מכל סיבה שהיא. חשוב מכל, החוק ניתק את הקשר בין הזכות לקבל עזרה רפואית לבין היכולת לשלם עבורה.

היתה לי הזכות להיות מרכז הוועדה  שמונתה על ידי שר הבריאות כדי לתכנן את מבנה מערכת הבריאות לקראת החוק. ההצעה המקורית של הוועדה היתה לבטל את קופות החולים, לחלק את הארץ לאזורי בריאות  כשבמרכזו של כל אזור יש בית חולים והנהלת-על שמנהל בית החולים ומנהל האזור כפופים לה. האזורים יקנו שירותי רפואה זה מזה ככל שיידרש, לפי מחירון שייקבע על ידי מומחי כלכלה בלתי תלויים. המדינה תפתח את שירותי הרפואה במגמה להשוות את היכולת הכוללת של האזורים השונים זה לזה ולפתח את המצוינות של כל אזור לפי הקיים בו ולפי תכנית פריסה ארצית של השירותים המתוחכמים והיקרים.

אולם, לחץ פוליטי מנע את ביטול קופות החולים וכך נולד השירות הרפואי הישראלי העכשווי שהוא שעטנז ניהולי המקשה מאוד על השליטה ועל הייעול של המערכת והוא אחד מאבותיו של המשבר המתמשך.

משרד הבריאות במגדלי הבירה בירושלים

בעלות משרד הבריאות על רוב בתי החולים במדינה מייצרת ניגוד עניינים מובנה בין תפקיד המשרד כמפקח שאמור להיות חסר פניות לבין בעלים של חלק משמעותי משירותי הבריאות. במשך השנים, שירותים ממשלתיים רבים הועברו מהמדינה לגופים אחרים (בריאות הנפש לקופות החולים, בריאות התלמיד - לגופים פרטיים שרוקנו אותה מתוכן), רפואה לאנשי צבא (בחלקה לקופות החולים ובחלקה לגופים פרטיים). אולם, בתי החולים נותרו בבעלות המדינה ומידת העצמאות הניהולית שלהם, אף שהתרחבה מעט, נותרה מוגבלת.

משרד הבריאות הוא משרד מקצועי. היכולת של שר למנות מקורבים לתפקידי ניהול מוגבלת עד לא קיימת. קשה לתעל כספים לגופים שהשר רוצה ביקרם. לכן, למרות גודל המערכת וחשיבותה, לא היו קופצים על תפקיד שר הבריאות. תפקיד זה היה משני בחשיבותו ולכן ניתן לרוב לחברי כנסת שלא ממפלגת השלטון העיקרית. יכולתם של שרים אלה  להשיג תקציב ראוי היתה מגבלת. לכן, ההקצאה הלאומית הריאלית לבריאות הלכה וירדה עם השנים. מערכת הבריאות הלכה ורזתה. למרות התייעלות מרשימה, המערכת לא הצליחה לשמור על זמינות השירות ככל שהצרכים גדלו עקב גידול האוכלוסיה, הזדקנותה וההתפתחות הטכנולוגית שפתחה אפשרויות טיפול נוספות.

אזיקי השלטון על מערכת הבריאות

המבנה הרבגוני מאוד של מערכת הבריאות והבעלות השונה על חלקים ממנה מחייבים רגולציה מורכבת מאוד. מערכת התשלומים עבור שירותי הרפואה בין קופות החולים לבין מוסדות האשפוז ונותני שירות אחרים היא מסובכת וקשה מאד להתמצא בה. היא תולדה של חשדנות הדדית, מאבקי כוח פוליטיים ומדיניות ממשלתית שמטרתה להבטיח את התלות הן של קופות החולים והן של בתי החולים ברצון הטוב של השלטון.

שינויים בתמחור שירותים שונים עשויים להעביר גופי בריאות מיציבות כלכלית לסף משבר. הסדרי תשלום וכללי אשראי, שהם בסמכות הממשלה, משפיעים על יכולת מוסדות הבריאות לתת שירות למטופלים. שוק הבריאות שהוא לכאורה שוק מתוחכם הוא למעשה שוק מתוסבך הנשלט על ידי האוצר. המגבלות הכלכליות כופות על גופי הבריאות לחפש סיוע בתרומות ובהסדרים מסחריים שמחוץ לעבודתם הסדירה. כך נולדו במשך השנים הסדרים ומערכות משנה הגורמות לעלייה בהוצאה לבריאות של משקי הבית בתמורה לשירותים שהמערכת הציבורית לא הצליחה לספק בעיקר עקב האזיקים שהשלטון הלביש עליה.

בארץ התפתחה רפואה פרטית ממוסדת שהיא מודל ייחודי שאין לו אח ורע בעולם, שבו הרפואה הציבורית מסבסדת את הרפואה הפרטית. הביטוח המשלים לצורותיו הוא, כביכול, מערכת כלכלית סגורה ולא זורם אליה כסף מהמערכת הציבורית. אבל, חלק גדול מהפעילות הפרטית מתבצע במתקנים שנבנו בכסף ציבורי ועם ציוד של בתי החולים הציבוריים.

יתרה מזו, פעילות רפואית רווחית, בעיקר כירורגיה שאינה כרוכה באשפוז ממושך, מנווטת למסלול הפרטי כך שהמוסדות הפרטיים (בעיקר רשת אסותא אך גם רבים אחרים) קוטפים את השמנת ואילו בבתי החולים הציבוריים מתבצעת הכירורגיה שאינה רווחית וכמובן כל ענפי הרפואה הפנימית והילדים, אונקולוגיה וגריאטריה, שקשה מאד לאזן בהן את התקציב. היוצא מהכלל הוא ענף היולדות אשר, בהתאם למסורת עידוד ילודה במדינת ישראל, התקצוב בו הוא ממשלתי והוא מוקד רווח לבתי החולים.

דוגמה בולטת לעיוותים במערכת - קופת חולים מכבי, שהיא גוף ציבורי ללא כוונת רווח, היא הבעלים היחיד של רשת בתי החולים והמכונים של "אסותא", שהיא גוף פרטי למטרות רווח. ל"מכבי" הציבורית יש לרוב גירעון המכוסה על ידי משלמי המיסים. ל"אסותא", שבבעלות "מכבי", יש רווחים נאים. נדרשת מידה רבה מאוד של תמימות כדי שלא לתמוה על הסדר משונה זה.

בית החולים אסותא ראשון לציון. צילום: Roman Yanushevsky/ שאטרסטוק

המורכבות של מערכת הבריאות, ובמיוחד ההפרדה בין הרפואה הראשונית ורפואת המומחים בקהילה לבין רפואת בתי החולים, מקשה מאוד על פיתוח משאבים כוללני ומתואם. התחרות על משאבים ועל כוח אדם בין בתי החולים לבין שירותי הרפואה בקהילה והתחרות בין קופות החולים השונות גורמת לעלייה בשכר, לעלייה בהוצאות התפעול ולתת-ניצול של ציוד ומתקנים.

משרד הבריאות, שהוא כאילו הבוס הגדול, אך למעשה שחקן נוסף במערכת, כשל בתכנון עתיד המערכת ובאיזון המשאבים וחלוקתם לפי צרכים אובייקטיביים.

מצוקת שירותי הבריאות בפריפריה צפויה להחריף

התחרות וכוחות השוק (ביניהם יכולת גופי בריאות שונים להשיג מימון) הם מנועי הדחף העיקריים לפיתוח. היתרון הכלכלי, החברתי והאקדמי של הערים הגדולות וריכוזי האוכלוסיה שבצידן התבטא ביכולת לקבל תרומות וביכולת  לגייס כוח אדם איכותי. התפתחות שירותי הרפואה השונים  היא תבנית הנוף של הכלכלה, החינוך, התרבות והפיתוח הטכנולוגי בכל אזור. בערים הגדולות וביישובים המבוססים שבמרכז הארץ יש כ-2.5 מיטות אשפוז ל-1,000 נפש, למעלה מ-3.2 רופאים ושש אחיות ואחים. בפריפריה, בצפון ובדרום, יש פחות מ-1.4 מיטות אשפוז, פחות משני רופאים ופחות מארבעה אחיות ואחים ל-1,000 נפש. בכל פרמטר שתבחרו - שיעור המומחים בין הרופאים (כ-75% במרכז, כ-40% בפריפריה) שיעור המומחים בין אנשי הסיעוד, שיעור אמצעי האבחון (CT ,MRI ,US), מכונים לטיפול (דיאליזה, קרינה, יחידות לטיפול נמרץ שיקום וכו') - יש שפע במרכז ומחסור חמור בפריפריה.

אין תמה שתוחלת החיים בפריפריה נמוכה בכמעט חמש שנים מזו שבמרכז. לפערי האיכות ובעיקר לפערי הזמינות של שירותי הרפואה יש חלק נכבד בהבדלים במצב הבריאות ובתוחלת החיים באזורים השונים.

מדינת ישראל קטנה כל כך ולמרות זאת מצליחה לשמר ואף להרחיב  פערים באיכות חיים, בבריאות, בחינוך ובביטחון הגופני, התעסוקתי ואפילו התזונתי בין אזורים שהמרחק  הגיאוגרפי ביניהם זניח. היעדר תכנון לאומי לטווח ארוך מבטיח שפערי האיכות והזמינות של הרפואה באזורי הארץ השונים צפויים להתרחב בעתיד הנראה לעין. היעדר תחבורה מהירה ויעילה מכביד על הגישה של תושבי הפריפריה למרכזי הרפואה במרכז ומקשה על גיוס אנשי מקצוע טובים למערכת הבריאות בפריפריה. לכן, המצוקה בתחום זה צפויה להימשך.

עשר שנים אחרי ההחלטה, עדיין לא הוקם בית חולים נוסף בנגב

החלטת ממשלה להקים בית חולים נוסף בנגב התקבלה בשנת 2013. ההחלטה המקורית היתה שבית החולים יוקם על ידי שירותי בריאות כללית, הבעלים של המרכז הרפואי סורוקה עם ניסיון מוכח בהקמה ובתפעול יעיל של בתי חולים. חלפו עשר שנים וההחלטה לא מומשה. כעת, משרד הבריאות החליט שבית החולים ומרכז הבריאות שלצידו ייבנו על ידי המדינה. החלטה פוליטית מובהקת שאין לה רציונל כלכלי או ארגוני זולת הרצון להרחיב את השליטה הישירה של הממשלה על שירותי האשפוז.

שקף תכנון של בית החולים ע"ש שמעון פרס בנגב. דורון רוהטין - תב"ע, ספקטור עמישר - תכנית אב

משרד הבריאות טוען כי אינו שולט על מערכת בתי החולים הממשלתיים, כיוון שהוקמה רשות אשפוז ממשלתית, אלא שרשות זו היא אגף במשרד הבריאות וכפופה ישירות למנכ"ל המשרד. לכן, כל החסרונות של המעורבות הישירה של הממשלה בניהול שירותי הבריאות יימשכו ואף יחמירו.

בית החולים הנוסף בבאר שבע, שיוקם בהדרגה תוך שמונה-עשר שנים, לא יתקן אפילו במקצת את  פערי האיכות והזמינות שבין שירותי הרפואה בפריפריה לבין המרכז. גידול האוכלוסיה, העלייה בגיל הממוצע והתפתחות הרפואה יגרמו לעלייה בדרישה לשירותי בריאות, שתהיה גדולה משמעותית מהתוספת שתסופק על ידי בית החולים החדש.

השינוי הדרסטי בסדרי העדיפות, שהסתמן בעקבות הקמת הממשלה הנוכחית, גורם לצמצום נוסף באמצעים שהממשלה מעמידה לרשות מערכת הבריאות. כוח האדם הרפואי לא יגדל בקצב הדרוש ואיכותו תיפגע. איכות, ובעיקר זמינות השירותים השונים, תלך ותרד. הנפגעים העיקריים יהיו, כתמיד, תושבי הפריפריה ומעוטי ההכנסה גם אם הם גרים במרכז.

מצב החירום הלאומי, מאז 7 באוקטובר, גרם, לדברי שר האוצר, לשינוי סדרי העדיפויות. במקרה הטוב יופנו כעת תקציבים לתחזוקה, תזונה ומגורים לתושבי העוטף והגליל שהפכו לפליטים בארצם ואולי יוקצו כספים למיגון. כאשר תקופת החירום תתמתן, ועוד לפני סיומה ובוודאי הרבה לפני שכל הפליטים ישוקמו, הטירוף הפוליטי יחזור והעבר הקרוב  ימודר ממערכת השיקולים הממשלתית.

אם הממשלה הנוכחית והעומד בראשה לא יבינו כי תמה כהונתם, לא יקבלו אחריות ולא יפנו מקום למנהיגים שיש ביכולתם לשקם את העם הזה, אוי לנו.